【毅解真相】男子咳嗽半年久治不愈，是肺炎還是肺癌？

男性患者，54 歲

因 “咳嗽、咳痰伴痰中帶血 6 月余” 于 2020-11-05 入院。

個人史：

出生于安徽省淮北市相山區(qū)，久居本地，無境外旅居史，無傳染病疫區(qū)旅居史，無傳染病確診或疑似患者接觸史，無吸毒史，否認冶游史，吸煙 30 年，平均 20 支/日，已戒煙 1 月。

既往史：

平素健康狀況良好，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，患糖尿病 7 年，皮下注射門冬胰島素早 20U，晚 18U，自訴血糖控制可，否認手術(shù)、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。

現(xiàn)病史：

患者 6 月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳嗽多于清晨出現(xiàn)，伴咳淺黃色痰，痰中帶有血絲，伴有輕度胸悶，起初未予重視，1 月前與當(dāng)死當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胸部 CT 示：左肺上葉占位，考慮肺癌可能性大；氣管鏡檢查未見新生物；行 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺術(shù)，組織病理：鏡檢肺泡上皮輕度增生，伴炎細胞浸潤。纖支鏡刷片未見明顯惡性依據(jù)。予抗感染、祛痰（具體不詳）等治療后咳痰較前稍減少。2 天前來我院（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）門診就診，行胸部增強 CT 檢查示：左肺上葉中央型肺癌伴阻塞性炎癥、不張及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大，現(xiàn)患者為求進一步診治，門診以 “肺部陰影待查” 收住院，病程中患者昨日晚間發(fā)熱 1 次，最高 38.5℃，無盜汗，乏力，消瘦，無胸痛，無皮疹、關(guān)節(jié)腫痛、光過敏。目前患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便如常，體重?zé)o明顯減輕。

入院診斷：1. 肺部陰影待查：1.1 肺癌？1.2 肺部感染？

2.2 型糖尿病

入院查體：

體溫36.3℃，脈搏96次/分，呼吸17次/分，血壓126/64mmHg，神清，口唇輕度紫紺，球結(jié)膜無充血水腫，右頸部觸及多枚腫大淋巴結(jié)，質(zhì)韌，移動度可，無觸痛，最大一塊月1*2cm，雙肺語顫減弱，雙肺呼吸音偏低，左上肺可聞及濕啰音，心律齊，未及雜音，A2>P2，腹軟，無壓痛，反跳通，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。

輔助檢查：

血常規(guī)+hsCRP：白細胞計數(shù) 11.2*10^9/L↑，中性粒細胞計數(shù) 8.62*10^9/L↑，中性粒細胞百分比 76.8%↑，單核細胞計數(shù) 0.76*10^9/L↑，紅細胞計數(shù) 4.15*10^12/L↓，C 反應(yīng)蛋白（快）126.5mg/L↑。

尿常規(guī)+尿沉渣定量檢測：尿糖 3+↑。

降鈣素原檢測（PCT）+心肌酶+肝功+腎功+血糖+血脂七項+電解質(zhì)（血）：白蛋白 38.5g/L↓，球蛋白 43.1g/L↑，白球比 0.89↓，高密脂蛋白 0.72mmol/L↓，載脂蛋白 A 0.8g/L↓，鈉 131.4mmol/L↓，氯 93.4mmol/L↓，降鈣素原 0.03ng/ml，血沉 86mm/h↑。

凝血功能：纖維蛋白原 4.460g/L↑，D-二聚體 2.32ug/mL↑，纖維蛋白原降解產(chǎn)物 5.10mg/L↑。

結(jié)核特異性γ干擾素（TB-IGRA）：378.00pg/ml↑。

2020-11-03：胸部增強 CT：左肺上葉中央型肺癌伴阻塞性炎癥、不張及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大

2020-11-06：行超聲支氣管鏡檢查：氣管鏡灌洗液細胞學(xué)未見惡性細胞；活檢標本：粘膜急慢性炎伴鱗化，粘膜下大片急慢性炎細胞浸潤；出血及滲出物內(nèi)見淋巴細胞，極個別濃染細胞

2020-11-09：行超聲引導(dǎo)下右頸部結(jié)節(jié)穿刺術(shù)：送檢少許纖維結(jié)締組織及淋巴組織示反應(yīng)性增生；患者頸部淋巴結(jié)及支氣管鏡組織病理活檢未見腫瘤細胞

2020-11-16：行支氣管鏡檢查：肺泡灌洗液細胞學(xué)未見惡性細胞；活檢標本：肺支氣管粘膜及少量肺組織，固有膜及肺間質(zhì)纖維組織增生伴大量慢性炎細胞及散在中性白細胞浸潤，考慮為炎癥性病變

病原學(xué)檢查：

2020-11-09：左舌葉支氣管灌洗 13 種病原菌檢測：流感嗜血桿菌（+），肺炎鏈球菌（-），金黃色葡萄球菌（-），耐甲氧西林葡萄球菌（-），大腸埃希氏菌（-），肺炎克雷伯菌（-），銅綠假單胞菌（-），鮑曼不動桿菌（-），嗜麥芽窄食單胞菌（-），嗜肺軍團菌（-），結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群（-），肺炎支原體（-），肺炎衣原體（-）；

2020-11-13：痰涂片未見真菌及抗酸桿菌；

2020-11-18：痰涂片未見真菌及抗酸桿菌；穿刺液涂片未見真菌及抗酸桿菌；纖支鏡洗液涂片未見真菌及抗酸桿菌，肺泡灌洗液細菌學(xué)基因檢測：福賽斯坦納菌；

2020-11-20：灌洗液曲霉菌抗原檢測：0.1（-）；

2020-11-20：血清 G 試驗：600.000（+）↑；

2020-11-27：痰：未見真菌；糞便培養(yǎng)：未見志賀、沙門菌；

2020-11-27：糞便樣本球桿菌比例檢測：細菌總數(shù)明顯減少，以 G-桿菌減少為主，查見真菌；痰涂片未見真菌及抗酸桿菌；刷片涂片未見真菌及抗酸桿菌；纖支鏡洗液未見真菌及抗酸桿菌；

2020-11-18：送檢肺泡灌洗液樣本進行 Q-mNGS-DNA+RNA 病原體宏基因組檢測，檢測結(jié)果如下：

屬（Genus）						種（Species）
類型	名稱		序列數(shù)		相對豐度%	名稱	序列數(shù)	相對豐度%
G-	坦納菌屬 Tannerella		136951		74.28	福賽斯坦納菌 Tannerella forsythia	136949	74.28
Q index(校正人源背景后該微生物的含量)						Q index 在同類樣本中的分布
28704.54, 高于 100.00% 的同類樣本
屬（Genus）						種（Species）/ 亞型（Subtype）
名稱		序列數(shù)		相對豐度%		名稱	序列數(shù)	相對豐度%
玫瑰皰疹病毒屬 Roseolovirus		133		0.07		人皰疹病毒 6B 型 Human betaherpesvirus 6B	131	0.07
Q index(校正人源背景后該微生物的含量)						Q index 在同類樣本中的分布
18674.69, 高于 95.23% 的同類樣本

2020-11-27：再次送檢肺泡灌洗液樣本進行 Q-mNGS-DNA 病原體宏基因組檢測，檢測結(jié)果如下：

屬（Genus）						種（Species）
類型	名稱		序列數(shù)		相對豐度%	名稱	序列數(shù)	相對豐度%
G-	坦納菌屬 Tannerella		21590		52.49	福賽斯坦納菌 Tannerella forsythia	21590	52.49
Q index(校正人源背景后該微生物的含量)						Q index 在同類樣本中的分布
25618.82, 高于 99.46% 的同類樣本
屬（Genus）						種（Species）/ 亞型（Subtype）
名稱		序列數(shù)		相對豐度%		名稱	序列數(shù)	相對豐度%
玫瑰皰疹病毒屬 Roseolovirus		117		0.28		人皰疹病毒 6B 型 Human betaherpesvirus 6B	114	0.28
Q index(校正人源背景后該微生物的含量)						Q index 在同類樣本中的分布
18053.64, 高于 95.97% 的同類樣本

兩次送檢均檢出福賽斯坦納菌和人皰疹病毒 6B 型

診治過程：

2020-11-07：給予左氧氟沙星聯(lián)合頭孢噻肟鈉舒巴坦抗感染治療；

2020-11-10：病原學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)流感嗜血桿菌，調(diào)整用藥為利奈唑胺聯(lián)合比阿培南抗感染治療；

2020-11-13：繼續(xù)利奈唑胺聯(lián)合比阿培南抗感染治療；

2020-11-16：繼續(xù)利奈唑胺聯(lián)合比阿培南抗感染治療；

2020-11-19：病原體宏基因組檢測發(fā)現(xiàn)福賽斯坦納菌，調(diào)整用藥為奧硝唑聯(lián)合比阿培南抗感染治療

2020-11-22：繼續(xù)奧硝唑聯(lián)合比阿培南抗感染治療，好轉(zhuǎn)

2020-11-25：繼續(xù)奧硝唑聯(lián)合比阿培南抗感染治療，好轉(zhuǎn)

2020-11-27：病原體宏基因組檢測仍發(fā)現(xiàn)福賽斯坦納菌，腫瘤病變不能排除，出院

關(guān)于福賽斯坦納菌：

福賽斯坦納菌是一種革蘭氏陰性菌，坦納菌屬的一種，厭氧桿菌，主要存在于口腔中，最初從牙周炎患者的口腔中分離出來，與牙齦卟啉單胞菌和齒垢密螺旋體一起被稱為定居在牙菌斑生物膜內(nèi)的 “紅色復(fù)合體”；是牙周病重要致病菌之一，牙周病是一種牙周軟組織慢性炎癥疾病，牙周病通常又包括牙齦炎和牙周炎，當(dāng)全身有基礎(chǔ)類疾病，比如高血壓，糖尿病，營養(yǎng)不良，胃腸道消化紊亂，血液病或者慢性肝炎等疾病，也會在一定程度上加重牙周病的發(fā)病速度和臨床表現(xiàn)；其營養(yǎng)條件苛刻，在體外很難進行繁殖培養(yǎng)，mNGS 不需要培養(yǎng)，可直接檢測樣本中福賽斯坦納菌的核酸從而提高檢出率。

本次臨床案例中，患者因 “咳嗽、咳痰伴痰中帶血 6 月余入院。經(jīng) 13 種病原菌檢測，發(fā)現(xiàn)流感嗜血桿菌，治療未見效果，而涂片，培養(yǎng)等檢測結(jié)果均為陰性。為明確病原體進行精準治療，2 次采集肺泡灌洗液樣本送檢 Q-mNGS 檢測后，均檢出 “ 福賽斯坦納菌”，根據(jù)檢測結(jié)果及時調(diào)整用藥，患者明顯好轉(zhuǎn)并出院，對于臨床上難培養(yǎng)、難鑒定的一些病原體，使用 mNGS 檢測出結(jié)果后立即調(diào)整之前無效的治療方案，給予相應(yīng)的治療，明顯減少了診斷時間，讓患者能更及時得到更準確治療，并減少患者費用，挽救患者生命。