2020 年 11 月，廣州某醫院診斷了一例典型的罕見真菌感染的病例，該病例致病菌罕見、死亡率高，病情復雜、兇險。診療過程中利用病原宏基因組檢測快速鑒定病原，及時調整治療方案，最終在醫院團隊合力搶救下，病人一步步化險為夷。

1、病史及主訴

患者，男， 54 歲，因 “頸部疼痛伴活動障礙 11 天” 于 2020-10-26 入住廣州某醫院外科。

主訴：患者妻子代訴，患者 11 天前因長期臥床后出現頸背部疼痛不適，為持續性脹痛，頸部活動受限，活動時疼痛加重，休息后緩解，無頭暈、頭痛、無惡心、嘔吐、無發熱、咳嗽、咳痰、無胸悶及呼吸困難等不適；

現病史：患者于 5 天前至廣西賀州市人民醫院疼痛科以 “頸背部肌筋膜疼痛綜合征” 收住入院治療，行止痛、營養神經及康復治療，未見明顯好轉，期間出現高熱，癥狀平穩后來我院就診；

既往史：2020-09-10 因結核性膿胸在廣西賀州市人民醫院行 “胸腔鏡下左側膿胸清除術、胸膜纖維板剝脫術、胸膜粘連松解術、肺楔形切除術、肋間神經阻滯術、右鎖骨上淋巴結摘除活檢術”，診斷：左側結核性膿胸、右側鎖骨上淋巴結結核，縱膈淋巴結結核，肝占位性質待查：血管瘤? 右上肢、右肩胛帶狀皰疹；慢性胃炎。取淋巴行病理檢查示：考慮淋巴結結核，行抗結核 (異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺) 四聯抗結核等對癥支持治療，現仍在抗結核治療，否認高血壓、糖尿病等慢性病史，否認輸血史。

入院查體：T: 39. 3℃， R: 20 次/分， P: 139 次/分， BP: 153/91mmHg。患者拄拐攙扶入院，神志清、頸項軟、頸椎活動嚴重障礙，稍活動后疼痛加重，頸背部壓痛陽性，壓頸試驗陽性；右側頸中段可捫及數個淋巴結，質較硬，壓痛陽性，未融合，頸棘突壓痛陽性，雙上肢肌力、肌張力增高，活動正常，皮膚干潔正常，雙下肢肌力 4 級，肌張力增高，行走不穩；霍夫曼征 (+)，巴賓氏征 (+)，踝陣攣 (+)。

輔助檢查：MRI 示: 1. 結合病史考慮頸 2-4 椎體結核并椎旁冷膿腫形成；2. 頸 4/5 椎間盤突出 (中央型)；3. 頸 2/3-頸 6/7 椎間盤變性；4. 頸部及背部軟組織水腫。CT 示: 1. 考慮左肺下葉慢性感染性病變；2. 左側少量胸腔積液，左側胸膜肥厚粘連；3. 縱膈多發腫大淋巴結，部分鈣化；4. 胸 5 椎體及附件、胸 10 椎體骨質破壞；

1. 診治過程

入院診斷：1. 頸椎結核合并冷膿腫；2. 脊髓損傷；3. 結核性膿胸術后；4. 左肺下葉感染；5. 左側結核性膿胸術后；6. 右側鎖骨上淋巴結結核；7. 左側少量胸腔積液；8. 胸 5、10 椎體骨質破壞。

入院完善常規檢查，排除手術禁忌癥，于 2020-10-28 在插管全麻下行 “頸椎前路結核病灶清除術 (膿腫、C2、C3、C4 破壞骨質清除)；右側髂骨取骨+C3 椎體植骨融合術；頸椎后路 C2-4 椎體復位側協釘系統內固定術。術中行左側髂骨肢體取骨發現有大量黃色膿液，遂行 “左側髂窩膿腫清創引流” 手術。

術中取膿液及病態骨質行病理檢查結果示：骨、軟骨、退變壞死物及大量中性粒細胞，符合急性化膿性炎，未見結核樣結節。膿液行細菌培養+藥敏試驗結果示：無菌生長。

術后患者繼續每日反復發熱，經物理降溫后逐漸下降；

2020-11-04 PET-CT 檢查示：1. 頸椎骨結核治療后，頸 2、3、4 椎體呈鋼釘內固定術后改變，頸 2、3、4 椎體榮谷行骨質破壞，周圍稍低密度軟組織影，代謝均增高，考慮術后改變，胸 4、5、6、9、10、11 椎體及胸 4、5、6 椎附件溶骨性骨質破壞，周圍條塊狀稍低軟組織密度影并累計雙側胸膜，代謝不均勻增高，考慮感染性病變 (結核)；2. 左側第 2 肋骨、左側髂骨及右側髂骨髂前上棘溶骨性骨質破壞 (右側行自體取骨手術)，周圍稍低密度軟組織影，累計緊鄰骼腰肌、腹外斜肌及臀中肌、臀小肌，代謝增高，考慮感染性病變 (結核)；3. 雙側頸部 (II、 V 區)，右側 (III、 IV 區)、雙側鎖骨上、縱膈 (2、4、6、7 組)、賁門區、腹膜后及左側腋窩皮下多發增大淋巴結，代謝增高，考慮為淋巴結核；4、左側膿胸治療術后，左側胸膜條片狀增厚軟組織影，局部粘連，部分伴有斑點狀密度鈣化影，代謝增高，考慮為治療后改變；5. PET-CT 全身影像未見明顯高代謝惡性腫瘤征象；6. 雙側蒼白球及腦室脈絡膜鈣化灶；雙側篩竇、蝶竇粘膜增厚，雙側中耳乳突炎；7. 右肺上葉前段炎性小結節，慢性支氣管炎、肺氣腫并左肺上葉肺大泡，雙側下葉感染；雙側斜裂胸膜及后胸膜增厚、鈣化，雙側少量胸腔積液，心包少量積液；8. 肝 S4 段鈣化灶； 9. 脊柱退行性變。

2020-11-06 在 B 超定位下行 “胸背部膿腔切開引流”，術中切至棘間韌帶未發現有膿腔，注射器抽吸出 2ml 黃色膿性分泌物；

2020-11-08 佩戴支具下地行走，下地行走后夜間左側前切口見大量黃色膿性分泌物滲出；

2020-11-09 上午在床旁行左側髂前傷口清創+灌洗引流手術，并行 PDC-seq?-DNA 宏基因組檢測；

2020-11-10 基因組檢測結果報告：

2020-11-11 繼續加送外周血進行 PDC-seq?-DNA 檢測，結果亦檢出較高豐度馬爾尼菲藍狀菌，且有皰疹病毒檢出；院血培養 (厭氧、需氧)：無菌生長；

2020-11-26 繼續外周血進行 PDC-seq?-DNA 檢測，結果檢出 2 條馬爾尼菲藍狀菌和 3 條肺炎克雷伯氏菌，且有皰疹病毒檢出；

2020-12-11 外周血復查 PDC-seq?-DNA 檢測，無馬爾尼菲藍狀菌檢出，檢出 6 條肺炎克雷伯氏菌和低豐度人皰疹病毒。

該病例致病菌罕見、死亡率高，病情復雜、兇險。在診療過程中病人一度出現不能說話、下肢癱瘓，生存質量岌岌可危。在病原不明確，感染未受控制的情況下，死亡風險迅速上升。通過病原微生物宏基因組檢測（mNGS）快速鑒定病原，及時調整治療方案，經過三天的抗真菌治療后，患者高燒已退，恢復正常體溫。右側頸部入院后腫起來的巨大淋巴結已逐漸縮小，出院時已完全消失。

杰毅生物 PDC-seq?病原宏基因組檢測覆蓋 16000 多種病原微生物，對于疑似新發病原體感染，不明原因發熱患者，可以快速實現感染性疾病的精確診斷。

1. 總結

馬爾尼菲籃狀菌（Talaromyces marneffei）是籃狀菌屬中的一種，此菌在自然界中廣泛存在，其中廣西銀杏竹鼠的帶菌率高達 96%。

1956 年巴斯德研究所首次從一只中華竹鼠的肝臟中分離發現，并與 1959 年命名為馬爾尼菲青霉菌。1973 年報道了第一例人類自然感染馬爾尼菲籃狀菌的病例。2011 年基于系統發生與表型分析，更名為馬爾尼菲籃狀菌，并將其引起的深部機會性真菌病稱為 “馬爾尼菲青霉病”。

馬爾尼菲青霉病是一種廣泛性、播散性感染疾病，常累及肺、肝、皮膚和淋巴結等重要組織器官，常播散全身，病死率高，可發生于健康者，但更多見于免疫缺陷或免疫功能抑制者。近 20 年來隨著免疫抑制劑的廣泛應用、器官移植、AIDS 以及 HIV 等所導致的免疫缺陷宿主不斷增多，馬爾尼菲青霉病報道也逐年增加，且發病區域有擴大趨勢。

竹鼠便是馬爾尼菲籃狀菌的自然宿主之一，竹鼠的糞便及洞穴泥土中均可分離出該菌。竹鼠的主要食物是竹子、甘蔗，竹子和甘蔗含糖量高，容易被霉菌感染，竹鼠食用上述食物后，霉菌容易在竹鼠身上寄生，肺部感染率為 88.9%，消化系統的感染率為 66.6%。傳播途徑有通過動物-動物和動物-人，關鍵在于動物與人具有共同的生活接觸環境。研究指出國內近年來年感染馬爾尼菲籃狀菌 861 例患者中，有 99.4% 病例發生在中國南部，以廣西、廣東竹鼠生存省份為主。

4、參考文獻

[1] Hyde K D , Al-Hatmi A M S , Andersen B , et al. The world's ten most feared fungi[J]. Fungal Diversity, 2018, 93:161-194.

[2] Chuanyi N , Jingzhen L , Wudi W , et al. Accuracy of rapid diagnosis of Talaromyces marneffei: A systematic review and meta-analysis[J]. Plos One, 2018, 13(4):e0195569.

[3] 魏金瑛, 歐陽沿音, 蔡雙啟, 等. 伏立康唑治療播散性馬爾尼菲藍狀菌病臨床分析 [J]. 中國真菌學雜志, 2017, 12(002):92-97.

[4] 李英, 吳瓊賢, 郭淑娟, 等. 861 例艾滋病合并馬爾尼菲藍狀菌病的臨床分析 [J]. 熱帶醫學雜志, 2018, 018(007):939-942, 950.